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Guide des droits et des démarches administratives

Quelles obligations pour l'employeur en matière de mutuelle ?
Question-réponse

Tout employeur du secteur privé (entreprise et association) a l'obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf exceptions). Un particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d'adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d'un versement santé par l'employeur.

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés , quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise, d'un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.

L'entreprise choisit librement l'assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d'assurance.

L'employeur doit transmettre un bulletin d'adhésion au salarié qui n'a aucune démarche à faire. Il reçoit ensuite une attestation d'affiliation à la complémentaire santé.

Les partenaires sociaux de la branche peuvent recommander un organisme. Dans ce cas, cette recommandation doit intervenir après une procédure de mise en concurrence préalable.

La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n'est pas obligatoire, mais l'employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.

La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

En cas d'employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d'un justificatif annuel d'adhésion.

En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d'indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l'employeur n'est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n'est pas indemnisée (congé parental, par exemple). Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois).

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions

  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation

  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

Ticket modérateur

  • Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins

  • Participation forfaitaire de 1 €

  • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

Médicaments

À SMR majeur (remboursés à 65 %)

Ticket modérateur

Franchise (forfait)

À SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)

Pas d'obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge

Hospitalisation

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

  • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

Optique

Ticket modérateur

Limitée de la manière suivante :

  • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

  • Monture à hauteur de 100 € maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020)

  • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 100 € et 420 € pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020)

Dentaire

Ticket modérateur

Cure thermale

Pas d'obligation de prise en charge
À savoir
depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • Tiers-payant

  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)

  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

L'employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis.

Cependant, il peut délivrer une dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise à certains salariés, notamment :

  • Contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois

  • Contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires)

  • Temps partiel (jusqu'à 15 heures par semaine).

Ces salariés peuvent :

  • soit souscrire à la couverture complémentaire santé proposée par leur employeur,

  • soit demander à en être dispensés au bénéfice du versement santé.

Toutefois, cette possibilité n'est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat.

Le versement santé peut également être mis en place :

  • à l'initiative des partenaires sociaux (par accord collectif de branche ou par accord d'entreprise),

  • par décision unilatérale de l'employeur.

D'autres salariés peuvent être dispensés, à leur demande, de l'obligation d'adhésion  :

  • Salariés bénéficiaires d'une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche si elle est postérieure. La dispense s'applique jusqu'à la l'échéance du contrat individuel

  • Salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. La dispense s'applique jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la complémentaire santé solidaire

  • Salariés, y compris en tant qu'ayants droit, bénéficiaires de prestations servies au titre d'un autre emploi de l'un de ces dispositifs : complémentaire santé collective obligatoire, régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, notamment.

Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat.

Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat.

Le versement santé est financé par l'employeur.Le montant des versements est calculé chaque mois en fonction d'un montant de référence auquel est appliqué un coefficient.Ce montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l'employeur au financement de la couverture collective de la catégorie à laquelle appartient le salarié. Elle tient compte, si nécessaire, de la rémunération du salarié.Si le montant de la contribution ne peut pas être déterminé pour la catégorie du salarié, le montant de référence est fixé à 16,34 €.Le coefficient appliqué au montant de référence est de :

  • 105 % pour les salariés en CDI

  • 125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.

Exemple
si un employeur verse une contribution forfaitaire de 60 € pour chacun de ses salariés d'une certaine catégorie, pour un salarié en CDI de cette catégorie, qui travaille 50 heures par mois, le montant de référence est calculé comme suit : 60 x (50/151,67) =19,78, auquel est appliqué le coefficient de 105 %. Le montant mensuel à verser pour ce salarié est de 20,77 € (19,78 x 105 %).
L'employeur bénéficie d'une exonération de cotisations sociales sur ces versements, sauf en ce qui concerne la CSG-CRDS et le forfait social dans les entreprises d'au moins 11 salariés.
Le versement santé est financé par l'employeur.Le montant des versements est calculé chaque mois en fonction d'un montant de référence auquel est appliqué un coefficient.Ce montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l'employeur au financement de la couverture collective de la catégorie à laquelle appartient le salarié. Elle tient compte, si nécessaire, de la rémunération du salarié.Si le montant de la contribution ne peut pas être déterminé pour la catégorie du salarié, le montant de référence est fixé à 5,45 €.Le coefficient appliqué au montant de référence est de :

  • 105 % pour les salariés en CDI

  • 125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.

Exemple
si un employeur verse une contribution forfaitaire de 60 € pour chacun de ses salariés d'une certaine catégorie, pour un salarié en CDI de cette catégorie, qui travaille 50 heures par mois, le montant de référence est calculé comme suit : 60 x (50/151,67) =19,78, auquel est appliqué le coefficient de 105 %. Le montant mensuel à verser pour ce salarié est de 20,77 € (19,78 x 105 %).
L'employeur bénéficie d'une exonération de cotisations sociales sur ces versements, sauf en ce qui concerne la CSG-CRDS et le forfait social dans les entreprises d'au moins 11 salariés.

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Références

Modifié le 26/03/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
source www.service-public.fr